INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA

Popis vlastního výkonu

Během operace si operatér vyznačí celkový přebytek kůže a poté víčka znecitliví místním anestetikem. Odstraní nadbytek kůže a v případě potřeby i přebytek tukových polštářků pod kruhovým očním svalem, který se někdy rovněž upravuje. Následuje sešití rány pokračovacím stehem. Následná jizva horního víčka je uložena v ohybu víčka, takže není při otevřených očích patrná.

Rizika zákroku

-                      může nastat krvácení z okolních cév nebo tkání, tento stav může vést k rozšíření operačního výkonu, prodloužení doby hojení nebo opakování operace.

-                      mohou se vyskytnout i komplikace plynoucí z neobvyklého anatomického uspořádání.

-                      mohou vyplynout z Vašich přidružených chorob. Všeobecným rizikem při operačních výkonech je trombóza, vytvoření krevních sraženin v krevním řečišti a jejich zanesení např. do plic nebo mozku, kde může dojít k život ohrožujícímu uzavření řečiště. S tím mohou souviset srdeční a dýchací potíže.

-                      může dojít k infekci v operační ráně, ta se projeví zarudnutím a otokem, někdy je nutné podání antibiotik. Infekční komplikace jsou častější a nebezpečnější u pacientů, kteří jsou nosiči bakteriálních kmenů rezistentních na antibiotika.

-                      riziko ischemie (neprokrvení) tkání v okolí operační rány, ke které může dojít při zhoršené obranyschopnosti organismu nebo vlivem mechanického násilí (např.pád) při nedodržení klidového režimu předepsaného lékařem.

-                      vznik otoků a krevních sraženin, které mohou přetrvat následujících 10, 20 někdy i 30 dnů. Tato doba je individuální, závisí na stavu organismu pacienta.

-                      každý operační zákrok zanechává jizvy. U predisponovaných jedinců však nelze vyloučit vznik hypertrofických nebo keloidních jizev.

-                      u disponovaných jedinců může dojít ke vzniku alergické reakce na léky, dezinfekci nebo šicí a obvazový materiál.

-                      mezi specifické komplikace plastické operace víček můžeme zařadit suchost očí či pálení se zarudnutím spojivek nebo  přetrvávající otoky víček.

-                      pravděpodobnost výskytu operačních a pooperačních komplikací je vyšší u kuřáků.

-                      syndrom převislých víček se může po letech opakovat, záleží na genetické dispozici klienta.

Minimalizace těchto rizik snižují zkušenosti operatéra a Vaše dobrá spolupráce před, během i po zákroku. Proto se důkladně seznamte s pokyny pro pacienta na www.pharmedic.cz a nebo si je vyžádejte v tištěné podobě. Některá rizika mohou být závislá na Vašich dědičných vlastnostech. Po výkonu mohou být oči kryté sterilním materiálem, zajistěte si proto doprovod pro pooperační transport !

 

p. Křížek 606 422 474 a nebo pí. Kroupová 777 729 237.

Další možnosti léčby

V současné době a při současné úrovni lékařské vědy nejsou známy.

Možné omezení způsobu života nebo pracovní schopnosti

Operační výkon se provádí ambulantně a Vaše omezení i pracovní neschopnost je řádově několik dní.   

Údaje o vhodném léčebném režimu a prevenci

Dodržujte pokyny ošetřujícího personálu!

 

Pacientův písemný souhlas

Já, níže podepsaný pacient, potvrzuji a souhlasím,

-                      že mi lékař vysvětlil můj zdravotní stav a navrhovaný zákrok. Jsem srozuměn s riziky, která jsou s tímto zákrokem spojena, i s riziky, která jsou specifická s ohledem na můj zdravotní stav.

-                      že mě lékař seznámil s možnými alternativami a možnými riziky.

-                      že mi bylo umožněno položit lékaři otázky týkající se mého zdravotního stavu, plánovaného zákroku, případných dalších rizik a možných alternativ. Ty byly zodpovězeny k mé spokojenosti.

-                      že jsem srozuměn s tím, že neexistuje záruka toho, že zákrok změní můj vzhled k lepšímu, i    s tím, že ho naopak může zhoršit.

-                      že jsem porozuměl problematice v plném rozsahu všech uvedených skutečností.

-                      že operační jizvy nevystavím následující 4 měsíce přímému ani odraženému slunečnímu záření.

-                      že jsem se seznámil s pokyny pro pacienta a to na www.pharmedic.cz a nebo v tištěné podobě.

-                      že bude pořízena fotodokumentace před zákrokem

Prohlášení lékaře

Seznámil jsem pacienta s jeho zdravotním stavem, potřebou operačního zákroku a s riziky spojenými s tímto zákrokem, s dalšími léčebnými možnostmi a jejich riziky a s následky v případě, že se operace nezrealizuje. Dal jsem příležitost pacientovi (nebo jeho zákonnému zástupci) položit otázky týkající se výše uvedených skutečností nebo týkající se jeho jiných obav. Na dané otázky jsem odpověděl srozumitelně, bez použití cizích odborných výrazů, v potřebném rozsahu a co nejlépe. Jsem přesvědčen o tom, že pacient pochopil výše uvedené informace tak, aby byl schopen se informovaně rozhodnout.

 

Provozovatel :         PHARMEDIC s.r.o.

Pracoviště    :           OptoCentrum Vlašim

                            Lidická 1715, Vlašim

 

Já, pacient, výše uvedenému rozumím a dávám písemný souhlas k provedení operace.

 

Ve Vlašimi dne : ………………………………

 

Jméno a příjmení pacienta :   ………………………………………………………………………………………………………

 

 Podpis : ………………………………………………………

 

Jméno a příjmení lékaře :   …………………………………………………………………………………………………………

 

 Podpis : ………………………………………………………

 

Provozovatel postupuje při zpracování osobních údajů v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a zákonem, který tento zákon ve smyslu provedení výše uvedeného nařízení nahradí, zákonem č. 480/2004 b., o některých službách informační společnosti, zákonem č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a dalšími právními předpisy upravující ochranu osobních údajů.